附件10：
南海區深基坑工程第三方監測方案專(zhuān)家論證審查表（A3紙連頁(yè)）
工 程 基 本 情 況 |
工程名稱(chēng) |
| 地點(diǎn) |
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建筑面積 | m2 | 結 構 |
| 層 數 | 層 |
論證情況 | 初次論證□；原設計方案不通過(guò)，重新編制再次論證□；設計變更修改后再次論證□；處理?yè)p傷加固修復論證□；搶險加固論證□；延期使用加固論證□。 |
建設單位 |
| 勘察單位 |
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設計單位 |
| 基坑設計單位 |
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施工單位 |
| 基坑施工單位 |
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監理單位 |
| 監測單位 |
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基坑工程相關(guān)信息： 基坑深度： 米，地下室 層；最高安全等級： ，設計使用年限： 月； 有兼做主體結構部分（是□ 否□）；是否在城市軌道交通控制保護區范圍內（是□ ，否□ 。） 降水方法：□ 管井；□ 真空井點(diǎn)；□ 噴射井點(diǎn)。截水措施： 。 結構形式：□ 排樁；□ 雙排樁；□ 地下連續墻；□ 內支撐；□ 重力式水泥土墻；□ 放坡；□ 土釘墻；□ 復合土釘墻 □ 錨桿（錨索）；（錨索是否出紅線(xiàn)：是并已經(jīng)初審□ ，否□ 。） |
參加專(zhuān)家論證會(huì )的有關(guān)人員（簽名） |
類(lèi)別 | 姓名 | 單位（全稱(chēng)） | 學(xué)歷專(zhuān)業(yè) | 職務(wù)職稱(chēng) | 手機 |
專(zhuān)家組組長(cháng) |
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專(zhuān)家組成員 |
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建設單位項目負責人 |
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總監理工程師 |
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勘察單位 項目負責人 |
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基坑設計單位 項目負責人 |
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總承包單位 項目負責人 |
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基坑施工單位 項目負責人 |
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監測單位 技術(shù)負責人 |
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監測單位 項目負責人 |
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其他有關(guān)人員 |
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專(zhuān)家組審查綜合意見(jiàn)及修改完善情況 |
專(zhuān)家組審查意見(jiàn)：
論證結論：□同意通過(guò) □按專(zhuān)家意見(jiàn)修改后同意通過(guò) □不予通過(guò)，重新審查 專(zhuān)家簽名： 專(zhuān)家組組長(cháng)（簽名）：20 年 月 日 |
就專(zhuān)家論證意見(jiàn)對專(zhuān)項方案的修改情況： 監測單位（公章）：項目負責人（簽名）：單位技術(shù)負責人（簽名）： 20 年 月 日 |
監理單位對修改情況的核驗意見(jiàn)： 監理單位（公章）： 專(zhuān)業(yè)監理工程師（簽名）： 總監理工程師（簽名、注冊章）： 20 年 月 日 |
建設單位對修改情況的核驗意見(jiàn)： 建設單位（公章）： 建設單位項目負責人（簽名）： 20 年 月 日 |
專(zhuān)家組組長(cháng)對修改情況的復核意見(jiàn)： 專(zhuān)家組組長(cháng)（簽名）： 20 年 月 日 |
